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各種書式・申請書ダウンロード

後期高齢者医療制度各種申請書一覧

後期高齢者医療制度の各種届出に使用する申請書のダウンロードができます。
これらの申請書は、石岡市役所本庁舎保険年金課及び八郷総合支所市民窓口課の各窓口に用意してあります。
手続きの種類により、これらの申請書のほか、添付書類等が必要となる場合があります。御不明な点がありましたら、来庁(郵送)される前にお問い合わせください。

※下記一覧の「形式」の各アイコンをクリックするとダウンロードできます。

後期高齢者医療制度

ファイル及び書式等名称 形式 お問い合わせ先
1-1 被保険者証等再交付申請書(PDF形式/74KB)
「後期高齢者医療被保険者証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」「特定疾病療養受療証」を紛失・破損等により再交付する場合に必要となる申請書です。
申請者の身分証明(運転免許証等)が必要です。
保険年金課
2-1 療養費支給申請書(PDF形式/105KB)
医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具を購入したとき、この申請書に加えて「装具作成指示書(医師による証明書)」「装具制作会社の領収証」を添えて申請してください。申請者欄は、被保険者の名前で記入・押印(シャチハタ不可)をお願いします。
※領収証の日付は、医師の作成指示日と同日又はそれ以降の日付であることを確認してください。
保険年金課
2-2 装具作成指示書 様式(PDF形式/50KB)
治療用装具(療養費)支給申請時に添付していただく「装具作成指示書」の様式です。
※記載事項に不備がなければ、医療機関等の任意の様式でも受付いたします。
保険年金課
3-1 高額療養費支給申請書(PDF形式/86KB)
高額療養費が支給される場合に、振込先口座を指定する申請書です。既に申請されている方で、口座変更を希望される場合にも使用できます。
申請者欄 氏名は「被保険者御本人」、印は「朱肉を使用する認め印(シャチハタ不可)」となります。
※該当になる方には申請書を郵送しております。
※初回のみ申請すれば、その後は自動振込となり、通知のみが郵送されます。
保険年金課
4-1 支給申請 委任状(PDF形式/67KB)
療養費・高額療養費・葬祭費等の申請又は受領に関して、代理人を指定する場合に使用できる委任状です。
※委任者と代理人の押印は、別の認め印を使用してください。
保険年金課
5-1 後期高齢者医療帳票等送付先変更届(PDF形式/82KB)
施設入所・長期入院等の理由により、送付先を一時的に変更したい場合に提出していただく届書です。
届出人の身分証明書(運転免許証等)が必要です。
保険年金課
6-1 住所地特例適用等届出書(PDF形式/79KB)
石岡市から茨城県外の住所地特例適用施設(老人ホーム等)へ入所のために転出する場合、引き続き茨城県の後期高齢者医療制度の対象となり(住所地特例制度)、この届出書の提出により適用・変更・喪失の手続きをします。
次のそれぞれの場合に応じて、この届出書に加えて添付していただく書類があります。

転出により施設等へ入所
・施設入所が確認できるもの(入居状況証明書等)

住所異動に伴い入所施設等変更
・施設入所を確認できるもの(入居状況証明書等)

死亡による資格喪失
・死亡診断書のコピー等、死亡したことが分かるもの

保険年金課
7-1 葬祭費支給申請書(PDF形式/74KB)
被保険者が亡くなられた場合、葬祭執行者に対して葬祭費が支給されます。
申請者欄 氏名は「葬祭執行者」、印は「朱肉を使用する認め印(シャチハタ不可)」となります。
※ご不明な点があればお問い合わせください。
会葬礼状、葬儀の領収証のコピー等、喪主の氏名を確認できる書類を添付してください。
保険年金課
7-2 給付受領申請書(高額療養費)(PDF形式/104KB)
高額療養費の給付を受けられる方(被保険者)が死亡したとき、その支給分を相続人代表者の方が受け取る場合に必要となります。
保険年金課

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは保険年金課です。

本庁舎 1階 〒315-8640 茨城県石岡市石岡一丁目1番地1

電話番号:0299-23-1111(代表) ファックス番号:0299-23-9817

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