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各種書式・申請書ダウンロード

介護保険室関係(介護保険事業者向け申請書)

介護保険事業者向けの申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
(石岡市役所介護保険室(仮庁舎(4)長寿いきいき館)または八郷総合支所市民窓口課まで)

※この申請書は、一般の方はご利用になれませんのでご注意ください。

※下記一覧の「形式」の各アイコンをクリックするとダウンロードできます。

介護保険事業者向け全般

ファイル及び書式等名称 形式 お問い合わせ先
(4)要介護・要支援認定資料の請求について(申請)(WORD形式/103KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(5)同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート(WORD形式/242KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室

(6)住宅改修費支給申請書〔償還払い用〕(EXCEL形式/224KB)
   償還払い用の住宅改修費支給申請書です
  ・申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
  ・理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
  ・住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください 

  介護保険室

 <改修前>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前の写真 (5)見積書 (6)承諾書

『Excelアイコン大』の画像

 <改修後>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前・後の写真 (5)見積書 (6)承諾書 (7)領収書

『Excelアイコン大』の画像

(7)住宅改修費支給申請書〔受領委任払い用〕(EXCEL形式/242KB)
   受領委任払い用の住宅改修費支給申請書です

   ・申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です

   ・理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください

   ・住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください

   <改修前>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前の写真 (5)見積書 (6)承諾書

   <改修後>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前・後の写真 (5)見積書 (6)承諾書 (7)領収書 (8)請求書

『Excelアイコン大』の画像『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
(8)福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書(PDF形式/242KB) 介護保険室
(9)介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(PDF形式/117KB)
   償還払い用の福祉用具購入費支給申請書です
介護保険室
(10)福祉用具購入費受領委任払い申請書(PDF形式/92KB)
   受領委任払い用の福祉用具購入申請書です
介護保険室
(11)短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書(WORD形式/210KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(12-1)介護保険負担限度額認定申請書・同意書(EXCEL形式/85KB) 『Excelアイコン大』の画像 介護保険室

(12-2)市町村民税課税層における食費及び居住費の特例減額措置に係る資産等申告書

   介護保険負担限度額認定が非承認の場合であっても、一定の条件を満たす場合には、居住費や食費の自己負担を軽減することができます。

   詳細は、介護保険室へお問い合わせください。

   なお、申請にあたっては、介護保険負担限度額認定申請書・同意書のほか、左記の資産等申告書をご提出ください。

『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(13)介護保険施設入所・退所連絡票(PDF形式/77KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(14)介護給付過誤申立依頼書(PDF形式/56KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室

(15)介護予防ケアマネジメント業務委託請求書(XLS形式/35KB)

『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
(16)介護予防サービス計画作成報告書及び請求明細書(XLS形式/30KB) 『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
     

 

居宅介護事業所

ファイル及び書式等名称 形式 お問い合わせ先
(1)居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF形式/92KB) 介護保険室
(2)居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能用)(PDF形式/73KB) 介護保険室
(3)居宅サービス計画作成依頼停止届出書(PDF形式/81KB) 介護保険室
(4)要介護・要支援認定資料の請求について(申請)(WORD形式/103KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(5)同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート(WORD形式/242KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室

(6)住宅改修費支給申請書〔償還払い用〕(EXCEL形式/224KB)
   償還払い用の住宅改修費支給申請書です

   ・申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です

   ・理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください

   ・住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください

   <改修前>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前の写真 (5)見積書 (6)承諾書

   <改修後>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前・後の写真 (5)見積書 (6)承諾書 (7)領収書

 

『Excelアイコン大』の画像『Excelアイコン大』の画像 介護保険室

(7)住宅改修費支給申請書〔受領委任払い用〕(EXCEL形式/242KB)
   受領委任払い用の住宅改修費支給申請書です

   ・申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です

   ・理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください

   ・住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください

   <改修前>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前の写真 (5)見積書 (6)承諾書

   <改修後>(1)申請書 (2)理由書 (3)平面図 (4)改修前・後の写真 (5)見積書 (6)承諾書 (7)領収書 (8)請求書

『Excelアイコン大』の画像『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
(8)福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書(PDF形式/242KB) 介護保険室
(9)介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(PDF形式/117KB)
   償還払い用の福祉用具購入費支給申請書です
介護保険室
(10)福祉用具購入費受領委任払い申請書(PDF形式/92KB)
   受領委任払い用の福祉用具購入申請書です
介護保険室
(11)短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書(WORD形式/210KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(12-1)介護保険負担限度額認定申請書・同意書(EXCEL形式/85KB) 『Excelアイコン大』の画像 介護保険室

(12-2)市町村民税課税層における食費及び居住費の特例減額措置に係る資産等申告書

   介護保険負担限度額認定が非承認の場合であっても、一定の条件を満たす場合には、居住費や食費の自己負担を軽減することができます。

   詳細は、介護保険室へお問い合わせください。

   なお、申請にあたっては、介護保険負担限度額認定申請書・同意書のほか、左記の資産等申告書をご提出ください。

『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(13)介護保険施設入所・退所連絡票(PDF形式/77KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室
(14)介護給付過誤申立依頼書(PDF形式/56KB) 『Wordアイコン大』の画像 介護保険室

(15)介護予防ケアマネジメント業務委託請求書(XLS形式/35KB)

『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
(16)介護予防サービス計画作成報告書及び請求明細書(XLS形式/30KB) 『Excelアイコン大』の画像 介護保険室
(17) 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート(提出用 兼 保存用) 『Excelアイコン大』の画像 介護保険室

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問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険室です。

本庁舎 1階 〒315-8640 茨城県石岡市石岡一丁目1番地1

電話番号:0299-23-1111(代表) ファックス番号:0299-27-5835

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