様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　

　　石岡市福祉事務所長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
対象者との関係(　　　　　)　　
電話番号　　　　　　　　　　　

障害者控除対象者認定申請書

　所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条第1項第7号及び第2項第6号並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条第7号及び第７条の15の７第６号に規定する障害者・特別障害者としての認定を申請します。
対象者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
同意書

　認定に当たっては，要件確認のために，私の要介護認定情報等を市が調査することに同意します。

対象者氏名　　　　　　　　　　　	
注　同意事項は，原則として対象者本人の記入とするが，対象者の身体等の理由により署名が困難な場合は，記名押印も可能とする。