様式第1号(第4条関係)
排水設備計画 ( 確認，変更 ) 申請書
石岡市長　　　　　　　　　　殿
　　次のとおり排水設備を設置したいので，計画の(確認，変更)を願います。
申請者	住所	令和　　　　年　　　　月　　　　日　申　　請	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	令和　　　　年　　　　月　　　　日　着工予定	
使用者
(設置場所)	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地番（　　　　　　　　　　）	令和　　　　年　　　　月　　　　日　竣工予定	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	工事種別	(　新築　　新設　　増設　　改築　　撤去　)	
施工業者	住所	用途別使用	( 　家庭用　 営業用　 浴場用 　工事用　 )	
	商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	使用水別	(　湖北水道水栓番号　　　　　　　井戸　)	
	指定番号　　第　　　　　　　　　　　　　号	改造資金別	自己資金　　融資希望	
排水設備
責任技術者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　　　　　　　　）	排水戸数	戸	排水人口	人	
	登録番号　　第　　　　　　　　　　　　　号	　	

工種	名　　　　　　　称	形　　　　状	単位	設計	精算	
				数量	単価	金額	数量	単価	金額	
水洗便所工事	　	　	　	　	　　	　　	　			
	　	　	　	　	　　	　	　			
	　	　　	　　	　　	　　　　	　　　　	　　	　　		
	計	　	　	　	　　	　　	　	　　		
排水設備工事										
	　									
										
	　									
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	計	　	　	　	　　	　　	　	　　		
諸経費	　	　	　	　	　　	　　	　	　　		
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　　		
	計	　	　	　	　　	　　	　	　　		
附帯工事	　	　	　	　	　　	　　	　	　　	　　	
	　	　	　	　	　　	　　	　	　　	　　	
	計	　	　	　	　　	　　	　	　　	　　	
合計	　	　	　	　　	　　	　	　　	　　	
　　他人の土地又は排水設備を使用する場合の同意
　　　私所有の(　　　　　　　　)を使用することを同意します。
住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　(注)　1　この申請書は正，副各1通提出すること。
　　　　2　(　)内については，不必要な部分を線で消すこと。
　　　　3　次の欄は，記入しないこと。

排水設備番号	　　第　　　　　　　　　　　　排水区　　第　　　　　　　　　　　　　号	
部長	次長	課長	課長補佐	係長	係員	受付	令和　　　年　　　月　　　日	下水道事業受益者負担金
第１ ・ 第２ ・ 第３ ・ 第４
昭和　　　年度賦課No.　　　　　　　　
平成　　　年度賦課No.　　　　　　　　
令和　　　年度賦課No.　　　　　　　　
完　納	
未　納	
納入中	

							第　　　　　　　号		
確認	令和　　　年　　　月　　　日	調査	起案	令和　　　年　　　月　　　日		
	第　　　　　　　　　　号		決裁	令和　　　年　　　月　　　日		
（裏面に平面図・縦断図を表示すること。）

図面記号	水呑器		中和槽		位置図（最新の住宅案内図を張付け、方位を表示すること。）　	
和風大便器		料理場流し		トラップます			
兼用大便器		掃除用流し		汚水ます			
洋風大便器		実験用流し		公共汚水ます			
小便器		洗濯流し		公共下水道			
ｽﾄｰﾙ小便器		浴槽		排水管			
ロータンク		掃除口		異形管			
ハイタンク		床排水等		鉛管	L.P		
洗面器		トラップ		ヒューム管	C.P		
手洗器		油脂ﾄﾗｯﾌﾟ等		陶管	T.P		
公私境界線		建物外周		ビニール管	VU.VP		
隣地境界線		建物間切り		鋳鉄管	C.IP		
　※　新設改造は赤実線，既設は黒点線，建物外周は太線，間切寸法は細線	
上部に平面図、下部に縦断図を表示すること。