様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

事前協議申出書

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第８条の規定により，下記の事業について事前協議します。
記

事業名		
事業区域の所在地	石岡市	
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
工事施工者の住所氏名	住所
氏名	
想定発電出力	kW	
想定年間発電電力量	kWh	
事業着手予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業完了予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業期間	年　 月　 日から　  年　 月　 日まで
（　　　　年間）	
その他必要な事項		
備考　「その他必要な事項」の欄には，事業を行う際に，他法令等による許可，認可等を要する場合には，その手続の進捗状況を記載すること。
様式第２号（第５条関係） 
年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

実施協議申出書

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第10条第１項の規定により，下記の事業について実施協議します。

記

事業名		
事業区域の所在地	 石岡市	
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
工事施工者住所氏名	住所
氏名	
想定発電出力	kW	
想定年間発電電力量	kWh	
事業着手予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業完了予定日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事 業 期 間	年　 月　 日から　  年　 月　 日まで
（　　　　年間）	
事前協議実施日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
様式第３号（第５条関係）

事業計画書

事業名		
事業者住所		
事業者氏名		
設計者名		
事業区域の所在地		
事業区域の面積	㎡	
太陽光発電設備の高さ	m	
想定発電出力	kW	
想定年間発電電力量	kWh	
雨水放流先名		
接続道路名及び幅員		
消防設備		
都市計画区域	都市計画区域　内・外　　　　　　　　地域	
関係法令等	

	

様式第４号（第５条関係）

事業区域等状況調書

１　事業区域内
事業名		
事業区域の所在地		
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
事業区域の現況（地目）		
	うち森林	有・無　　森林計画区（該当・非該当）
保安林の指定　有・無　　	
	うち農地	有・無（田，畑，樹園地，採草地，耕作放棄地）	
湧水	有・無　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
井戸	有・無　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
温泉源	有・無　利用状況（　　　　　　　　　　　　）	
用水路水利名・管理組合等名	有・無　名称（　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
排水路水利名・管理組合等名	有・無　名称（　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
河川河川管理者名	有・無　河川名（　　　　　　　　　　　　　）
河川管理者名（　　　　　　　　　　　　　　）	

２　事業区域周辺	
事業区域周辺の森林	有・無　　森林計画区（該当・非該当）
保安林の指定　有・無　　	
事業区域周辺の農地	有・無（田　畑　樹園地　採草地　耕作放棄地）	

様式第５号（第５条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

地域住民等説明会報告書

　地域住民等説明会を開催したので，次のとおり報告します。
事業名	
事業区域の所在地	
開催日時　　　　　　　年　　月　　日（　　回目）　　時　　分
開催場所
説明者
参加者	
説明会の状況（内容）
	
区，自治会等の意見，要望等の内容
	
区，自治会等の意見，要望等に対する事業者からの回答の内容
	
上記報告については，説明会の内容と相違ありません。
年　　月　　日　
　　石岡市長　宛
区，自治会等名
代表者　住所
氏名　　　　　　　　　　
電話番号
様式第６号（第５条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

近隣関係者に対する説明報告書

　近隣関係者に対する説明を行ったので，次のとおり報告します。
事業名	
事業区域の所在地	
説明を行った日時　　　　　　年　　月　　日（　　回目）　　時　　分
説明を行った場所
説明者
参加者	
説明の状況（内容）
	
近隣関係者の意見，要望等の内容
	
近隣関係者の意見，要望等に対する事業者からの回答の内容
	
上記報告については，事実と相違ありません。
年　　月　　日
　　石岡市長　宛
近隣関係者　住所
氏名　　　　　　　　　　
電話番号

様式第７号（第５条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

太陽光発電設備設置事業確約書

　太陽光発電設備設置事業を施行するに当たり，工事施工中及び工事完了後においても下記に掲げる事項を遵守し，適切に管理していくことを確約します。

記
１　事業内容
事業名		
事業区域の所在地		
太陽光発電設備の出力	　　　　　　　　　　　　　　　kW	
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
太陽光発電設備の高さ	　　　　　　　　　　　　　　　m	
２　確約内容	
１　住民等との協調及び連携を図るとともに，地域の環境保全に対し十分配慮します。
２　事業区域の雑草等により隣接の土地に被害を与えないよう対処します。
３　事業によって住民等に被害が及ぶ場合は，事業者及び地域住民等間において誠意をもって解決します。
４　発電中止又は発電終了時には，事業者の負担と責任において太陽光発電設備の全部を撤去し，原状回復に努めます。
５　太陽光発電設備を第三者に転売又は譲渡した場合，当該確約を当方が転売又は譲渡する相手側に責任をもって承継します。	

様式第８号（第５条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

実施協議事項変更に伴う協議申出書

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第10条第２項の規定により，下記のとおり実施協議の内容に係る変更について関係図書を添えて協議します。

記
事業名		
事業区域の所在地		
太陽光発電設備の出力	kW	
設計，施工方法等に係る変更箇所	変更前	変更後	
	　　　　　　　　　　　　　　　		

様式第10号（第８条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

工事（着手・中止・再開・完了）届出書

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第12条の規定により，工事の（着手・中止・再開・完了）について届け出ます。

記
事業名		
事業区域の所在地		
太陽光発電設備の出力	kW	
工事の中止（再開）の理由	

	
添付書類
　１　工事を着手又は再開する場合　工事工程表
　２　工事を中止又は完了する場合　工事写真（施工前，施工中及び施工後）

様式第11号（第９条関係）

工事着手届出後の工事期間に設置する標識

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例に基づく標識	
発電設備の名称		
設備ＩＤ
※固定価格買取制度の設備ID。制度対象外などIDがない場合「なし」と記載。		
許可の概要	許可番号		
	許可年月日		
	事業区域	所在地		
		面積		
	発電出力		
	工事期間		
	事業期間		
許可を受けた
発電事業者名	氏名
（法人の場合は名称及び代表者氏名）		
	所在地		
	連絡先		
工事施工者名	氏名
（法人の場合は名称及び代表者氏名）		
	所在地		
	連絡先		
緊急時の連絡先	氏名
（法人の場合は名称、所属及び氏名）		
	連絡先		
規格　縦　25センチメートル以上
　　　横　35センチメートル以上
様式第12号（第９条関係）

工事完了届出後の事業期間に設置する標識

石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例に基づく標識	
発電設備の名称		
設備ＩＤ
※固定価格買取制度の設備ID。制度対象外などIDがない場合「なし」と記載。		
許可の概要	許可番号		
	許可年月日		
	事業区域	所在地		
		面積		
	発電出力		
	運転開始年月日		
	事業期間		
許可を受けた
発電事業者名	氏名
（法人の場合は名称及び代表者氏名）		
	所在地		
	連絡先		
保守点検責任者名	氏名
（法人の場合は名称及び代表者氏名）		
	所在地		
	連絡先		
緊急時の連絡先	氏名
（法人の場合は名称、所属及び氏名）		
	連絡先		
規格　縦　25センチメートル以上
　　　横　35センチメートル以上
様式第17号（第13条関係）
　年　　月　　日　
　石岡市長　宛
事業者　住所　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地）
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
電話番号　　　　　　　　　　

公表に関する弁明書

　石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第16条第２項の規定により，下記のとおり弁明します。

記
事業名		
事業区域の所在地		
太陽光発電設備の出力	kW	
公表の原因となった事業についての弁明	

その他当該事案の内容についての弁明	

備考　弁明書を提出する場合は，証拠書類等を提出することができます。 

様式第19号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
石　岡　市　長　宛　
                         　　　　　    住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人その他の団体にあっては，主たる事務所等の所在地） 
　　　　　　 　　　　地位継承者　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　  （法人その他の団体にあっては，名称及び代表者の氏名）
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　電話番号

地 位 承 継 届 出 書 

下記のとおり，太陽光発電設備設置に係る事業者の地位の承継について，石岡市太陽光発電設備設置事業の手続に関する条例第12条の規定により届け出ます。

記 
事 業 区 域 の 所 在 地 	石岡市	
総　発　電　出　力	            　　　 　　　　　　　　　      kW 	
事業者	区　　　　　分	承継前 	承継後 	
	住所（所在地）	 

	氏　　名
（名称及び代表者氏名）	 

	電　話　番　号	 	 	
保守点検業者	住所（所在地）	 

	氏　　名
（名称及び代表者氏名）	 

	電　話　番　号	 	 	
地 位 承 継 理 由	 	
地 位 承 継 年 月 日	　　年　　　　月　　　　日	
※ 添付書類 
（１）	事業者の地位を承継した事実を証する書類 
（２）	事業者の地位を承継した者の住民票の写し（対象設置者の地位を承継した者が法人である場合にあっては，法人の登記事項証明書）及び印鑑登録証明書 
（３）	太陽光発電設備の保守点検に係る契約書の写し 
（４）	その他市長が必要と認める書類