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様式第10号(第12条関係)

年　　月　　日　
石岡市長　宛

住　所
氏　名
　　　　　　　　　　　

マイクロチップ装着推進補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定・確定通知のあった補助金について，令和６年度石岡市マイクロチップ装着推進補助金交付要綱第12条の規定により，下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　金　　　　　　　　円
２　請求額の内容
確定通知 | 年　　月　　日付け通知(　　　　第　　　号)
補助金確定通知額 |
振込口座 | 銀行　　　支店　　普通
フリガナ |
口座名義 |
　※補助金確定通知書の写しを添付すること。