様式第１号(第５条関係)
年　　月　　日　
　　石岡市長　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
徘徊高齢者家族支援サービス利用申請書
　徘徊高齢者家族支援サービスを利用したいので，石岡市徘徊高齢者家族支援サービス事業実施要綱第５条の規定により申請します。
徘徊高齢者	住所		
	氏名		
	生年月日	　	
	本人の状況
　　要支援
　　要介護(　　)	ペースメーカー(使用している　・　使用していない)	
			
利用者	氏名	　	続柄	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
	ファクシミリ番号	　	
民生委員	　	
備考