様式第1号(第2条関係)

火入許可申請書

年　　月　　日　
　石岡市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　

　次のとおり火入れを行いたいので，石岡市火入れ条例第2条の規定により申請します。
	
火入地	所在地	　	
	所有者
(管理者)	　	
	地種区分	保安林(　　　　)，普通林，原野，その他(　　　　　　　)	
	所有区分	国有地(　　　　)，公有地(　　　　)，私有地(　　　　)	
	面積	総面積　　　　　　　ヘクタール	
火入期間	　　　年　月　日から　　年　月　日まで(　　　日間)	
火入目的	　	
火入方法	　	
火入地	火入従事者	　　　　　　　人	
	防火帯	延長　　　　　メートル，幅員　　　　　メートル	
	器具	　	
火入責任者	　	
備考	(添付書類　　　　　通)