様式第1号(第5条関係)
奨学生願書	
本人	ふりがな	　	生年月日	年　　月　　日
(満　　歳)	給与を希望する期間	　　　年　月から
　　　年　月まで	
	氏名	　					
	個人番号						
	出身中学校又は義務教育学校名	　	入学(在学)する高等学校名	　	
	現住所	電話	入学予定	　　　　　年　　　月	
			入学(高校在学者)	　　　　　年　　　月	
			卒業見込	　　　　　年　　　月	
家族状況書	保護者	氏名	　	関係		
		現住所	電話	職業	(無職のときは前職)	
	生計を同じくしている家族氏名	個人番号	家族氏名	続柄	年齢	生年月日	勤務先(詳細に)	収入総額	備考	
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	生活保護法の適用

有(月　　　　　円)・無	その他の扶助

有(月　　　　　　　　　円)	恩給(年金)　　　退職金の額

有(　　　　　　　　　　円)	
長所	本人の履歴(小学校又は義務教育学校入学以来の学歴身上異動を記載)	
奨学金希望理由	
奨学金の支給を受けたいので申請します。なお，本申請にあたり，本人及び世帯員の個人住民税の課税状況について，税務関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　年　　　月　　　日
本人(署名)　　　　　　　　　　　　
保護者(署名)　　　　　　　　　　　　
石岡市教育委員会　宛