様式第2号(第5条関係)
成績等証明書	
学生氏名	　	入学(在学)する高等学校	　	
出身中学校又は義務教育学校名	　	卒業見込	　　　年　　月	
学業成績	学校長所見	
学年
教科	　	　	学力	　	
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　	長　　　　所	　	
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　	家庭状況	　	
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　			
　	　	　			
出欠の記録	学級活動・生徒会活動・クラブ活動	
出席しなければならない日数	出席日数	欠席日数	　	
　	　	　		

　　　　　年　　月　　日

学校長　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

石岡市教育委員会　宛