様式第１号（第2条，第4条関係）
受付番号		

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
　　　　　　　 （区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

                                                       　　　年　月　日
石岡市長  殿

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名            

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)法第115条の32第２項関係（整備）	
	(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）	

２
 
事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		

主たる事務所
の所在地

	(〒　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	法 人 の 種 別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	  年  月  日	
				  氏　名				
	
代表者の住所
	(〒　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
		(ビルの名称等）	
３　事業所名称等 
及び所在地
	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	  所　在　地	
	
計　　カ所				

４ 介護保険法施行規　則第140条の40第１
項第2号から第4号に
基づく届出事項
	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日	
			
連絡先	所属		メール
アドレス	
	電話
番号		
	フリガナ						
	氏名						
（日本産業規格Ａ列４番）