様式第２号（第3条関係）
受付番号		

　　　　　　　　 介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

                                                       　　　年　月　日

石岡市長  殿

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名           

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																	　	

変　更　が　あ　っ　た　事　項	
１　法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ)　
２　主たる事務所の所在地､電話番号、ＦＡＸ番号
３　代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日  　
４　代表者の住所､職名　　　　　
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	

変　更　の　内　容
	
(変更前)

	
(変更後)

	

連絡先	所属		メール
アドレス	
	電話
番号		
	フリガナ						
	氏名						
　　（日本産業規格Ａ列４番）