様式第２号（第３条関係）

誓約書

私は、現在、下記事項のいずれにも該当する個人又は法人でないことを誓約します。

記
１　地方自治法第238条の３に規定する公有財産に関する事務に従事する職員
２　令第167条の4第１項の規定に該当している者及び同第２項の規定に基づく石岡市の入札参加制限を受けている者
３　民法（明治29年法律第89号）の規定による成年被後見人、被保佐人、被補助人又は未成年者
４　会社更生法（平成14年法律第154号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者又は更生手続開始の申立てをされている者
５　民事再生法（平成11年法律第225号）の規定による再生手続開始の申立てをしている者又は申立てをされている者
６　破産法（平成16年法律第75号）の規定による破産の申立てをされている者
７　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団又は同条第６号に規定する暴力団員
８　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成11年法律第147号）に基づく処分の対象となっている団体又はその構成員
９　居住地または所在地における市町村税に未納がある者

令和　　　年　　　月　　　日

住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名