様式第１号（第５条関係）
　　年　　月　　日

　石岡市長　宛
住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団　体　名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　先

資源ごみ回収事業補助金交付申請書兼実績報告書

　令和７年度石岡市資源ごみ回収事業補助金交付要綱第５条の規定により，下記のとおり補助金の交付を次のとおり関係書類を添えて申請します。
記
１　実施年月日　　　　　　年　　月　　日　，　　　　年　　月　　日　　延べ　　回
２　参加人数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　人
３　資源ごみ回収実績
古 紙 類	びん類	金属類	布類	その他
(     )	
新聞紙	kg	ビールビン大
酒四合	610g	本	kg	アルミ缶	18g	本	kg	kg	ｋｇ	
雑誌	kg	ビールビン中	450g	本	kg	スチール缶	32g	本	kg	　		
段ボール	kg	一升瓶
（1.8ℓ）	940g	本	kg	鉄くず	　	　	　	　		
紙パック	　ｋｇ	コーラびん
酒二合	380g	本	kg	　	　	　	　	　		
　	　					　	　	　	　	　		
小 計	kg	小計	kg	小計	kg	kg	ｋｇ	
合　　　　　　　　　計	kg	
補　助　金　申　請　額	円	
添付書類
(1)　資源ごみ回収業者発行の取引伝票
(2)　その他市長が必要と認める書類