介護保険関係の申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
（石岡市役所介護保険室または八郷総合支所市民窓口課まで）

※なお、ケアマネジャーを通して行っていただくものもありますのでご注意下さい。

※下記一覧のファイル名をクリックするとダウンロードできます。

介護保険

（1）介護保険要介護認定申請書（新規・更新）

• 介護保険要介護認定申請書（新規・更新） [EXCEL形式／245KB]

初めて要介護認定を受ける場合、もしくは要介護認定を更新する場合にお使いください。

• 申請者は、ご家族の方でも大丈夫です。
• 申請書表面の右下にある「本人氏名」欄には、介護を受ける方のお名前を必ずご記入ください。

更新申請について

要介護認定には有効期限があり、通常は期限の60日前までに、ご本人やご家族、施設等に書類を郵送しています。申請書を紛失された場合は、こちらの用紙をお使いください。

（2）介護保険要介護認定変更申請書

• 介護保険要介護認定変更申請書 [EXCEL形式／244KB]
  

本人の状態が悪化もしくは改善して、現在受けている要介護度と合わなくなった場合には、要介護度の変更を申請できます。

（3）介護保険被保険者証等再交付申請書

• 介護保険被保険者証等再交付申請書 [WORD形式／18.01KB]
  

介護保険証や受給資格証明書等を紛失されたときは、こちらの用紙に記入の上、介護保険室まで提出してください。

（4-1）介護保険負担限度額認定申請書・同意書

• 介護保険負担限度額認定申請書 [EXCEL形式／42.26KB]
  
• 介護保険負担限度額認定同意書 [WORD形式／33KB]
  

介護保険施設に入所されている方のうち、非課税世帯の方など一定の条件を満たす方は、居住費や食費の自己負担を軽減することができます。

申請にあたっては、資産状況確認のため、預貯金通帳の残高がわかる部分の写しを添付してください。

（4-2）市町村民税課税層における食費及び居住費の特例減額措置に係る資産等申告書

• 市町村民税課税層における食費及び居住費の特例減額措置に係る資産等申告書 [WORD形式／54KB]
  

介護保険負担限度額認定が非承認の場合であっても、一定の条件を満たす場合には、特例として負担限度額認定を受けることができます。

詳細は、介護保険室へお問い合わせください。

なお、申請にあたっては、介護保険負担限度額認定申請書・同意書のほか、左記の資産等申告書をご提出ください。

（5）住宅改修費支給申請書〔償還払い用〕

• 住宅改修費支給申請書〔償還払い用〕 [EXCEL形式／66.5KB]
  

廊下やお風呂場、トイレなどに手すりをつけたり、段差をなくすなどの住宅改修を行うときに補助を受けるための申請書です。改修にかかった費用の9割又は8割又は7割分は市から補助が出ます。

補助対象となる改修費用の上限は20万円です。20万円を超えた差額分は自己負担となります。

※申請はケアマネジャー等を通じて行ってくだい。

（6）住宅改修費支給申請書〔受領委任払い用〕

• 住宅改修費支給申請書〔受領委任払い用〕 [EXCEL形式／54KB]
  

住宅改修における受領委任払い用の申請書です。

受領委任払いとは、住宅改修をする際に、本人が改修費用の1割又は2割又は3割分を事業者に支払い、9割又は8割又は7割分を市から事業者に支払う方法のことです。

受領委任払いで申請する場合には、あらかじめ市と事業者との間で、受領委任払い契約を締結している必要があります。

補助対象となる改修費用の上限は20万円です。20万円を超えた差額分は自己負担となります。

また、改修工事着工前の写真を添えて、事前に市の承認を得る必要がありますのでご注意ください。

※申請はケアマネジャー等を通じて行ってください。 

（7）福祉用具購入費支給申請書〔償還払い用〕

• 福祉用具購入費支給申請書〔償還払い用〕 [WORD形式／43KB]
  

ポータブルトイレ、入浴用椅子等の福祉用具を購入するときに、補助を受けるための申請書です。

購入費用の9割又は8割又は7割分は市から補助が出ます。補助対象となる購入費用の上限は年間10万円です。それを超えた差額分は自己負担となります。

※特定事業所から購入する場合のみ支給になるのでご注意下さい。

（8）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払い用〕

• 福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払い用〕 [EXCEL形式／47KB]
  

福祉用具購入における受領委任払い用の申請書です。

受領委任払いとは、福祉用具を購入する際に、本人が1割又は2割又は3割を事業者に支払い、9割又は8割又は7割を市から事業者に支払う方法です。

受領委任払いで申請する場合には、あらかじめ市と事業者との間で、受領委任払い契約を締結している必要があります。

補助対象となる購入費用の上限は年間10万円です。それを超えた差額分は自己負担となります。

※特定事業所から購入する場合のみ支給となりますのでご注意下さい。

（9）社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

• 社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書 [PDF形式／81.22KB]
  

低所得者で社会福祉法人等のサービスを受けている場合には、一定の条件で利用者負担額を軽減することができます。

（10）市町村特別給付費支給申請書

• 市町村特別給付費支給申請書 [EXCEL形式／16.56KB]
  

訪問理容サービス費、訪問美容サービス費の支給申請書です。利用した分の領収書の写し（事業所名が明記されているもの）を添付してください。

（11）石岡市介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書

• 石岡市介護予防・日常生活支援総合事業利用申請書 [WORD形式／71KB]
  

石岡市介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際は、高齢福祉課へご相談ください。

（12）介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

• 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 [WORD形式／22KB]
  

石岡市介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際は、高齢福祉課へご相談ください。

（13）石岡市基本チェックリスト

• 石岡市基本チェックリスト [PDF形式／129.93KB]
  

石岡市介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際は、高齢福祉課へご相談ください。

お問い合わせ先

介護保険室

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