（1）介護保険要介護認定申請書（新規・更新）（Excel形式／245KB）
　　　初めて要介護認定を受ける場合、もしくは要介護認定を更新する場合にお使いください。　

• 申請者は、ご家族の方でも大丈夫です。
• 申請書表面の右下にある「本人氏名」欄には、介護を受ける方のお名前を必ずご記入ください。

　　　【更新申請について】

　　　要介護認定には有効期限があり、通常は期限の60日前までに、ご本人やご家族、施設等に書類を郵送しています。申請書を紛失された場合は、こちらの用紙をお使いください。

（2）介護保険要介護認定変更申請書（Excel形式／244KB）
　　　本人の状態が悪化もしくは改善して、現在受けている要介護度と合わなくなった場合には、要介護度の変更を申請できます。

（4-1）介護保険負担限度額認定申請書・同意書（Excel形式／85KB）
　　　介護保険施設に入所されている方のうち、非課税世帯の方など一定の条件を満たす方は、居住費や食費の自己負担を軽減することができます。

　　　申請にあたっては、資産状況確認のため、預貯金通帳の残高がわかる部分の写しを添付してください。

申請書

同意書

（4-2）市町村民税課税層における食費及び居住費の特例減額措置に係る資産等申告書
　　　介護保険負担限度額認定が非承認の場合であっても、一定の条件を満たす場合には、特例として負担限度額認定を受けることができます。

　　　詳細は、介護保険室へお問い合わせください。

　　　なお、申請にあたっては、介護保険負担限度額認定申請書・同意書のほか、左記の資産等申告書をご提出ください。

（6）住宅改修費支給申請書〔受領委任払い用〕（Excel形式／242KB）
　　　住宅改修における受領委任払い用の申請書です。
　　　受領委任払いとは、住宅改修をする際に、本人が改修費用の1割又は2割又は3割分を事業者に支払い、9割又は8割又は7割分を市から事業者に支払う方法のことです。

　　　受領委任払いで申請する場合には、あらかじめ市と事業者との間で、受領委任払い契約を締結している必要があります。

　　　補助対象となる改修費用の上限は20万円です。20万円を超えた差額分は自己負担となります。

　　　また、改修工事着工前の写真を添えて、事前に市の承認を得る必要がありますのでご注意ください。
　　　※申請はケアマネジャー等を通じて行ってください。

（8）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払い用〕（Exce形式／92KB）
　　　福祉用具購入における受領委任払い用の申請書です。
　　　受領委任払いとは、福祉用具を購入する際に、本人が1割又は2割又は3割を事業者に支払い、9割又は8割又は7割を市から事業者に支払う方法です。
　　　受領委任払いで申請する場合には、あらかじめ市と事業者との間で、受領委任払い契約を締結している必要があります。

　　　補助対象となる購入費用の上限は年間10万円です。それを超えた差額分は自己負担となります。
　　　※特定事業所から購入する場合のみ支給となりますのでご注意下さい。

（13）石岡市基本チェックリスト（PDF形式／130KB）
　　　石岡市介護予防・日常生活支援総合事業を利用する際は、高齢福祉課へご相談ください。