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各種書式・申請書ダウンロード

国民健康保険各種申請書一覧

国民健康保険の各種届出に使用する申請書のダウンロードができます。
これらの申請書は、石岡市役所本庁舎保険年金課及び八郷総合支所市民窓口課の各窓口に用意してあります。
手続きの種類により、これらの申請書のほか、添付書類等が必要となる場合があります。ご不明な点がありましたら、来庁される前にお問い合わせください。

※下記一覧の「形式」の各アイコンをクリックするとダウンロードできます。

国民健康保険

ファイル及び書式等名称 形式 お問い合わせ先

0-0 支給申請 委任状(PDF形式)
国保の加入や脱退、第三者行為による被害届、療養費申請などの手続きについては、世帯主が申請者となります。届出は住民票上同一世帯の方または世帯主の委任を受けた方が手続き可能です。こちらは代理人を指定する場合に使用できる委任状です。
※世帯主本人が委任状に記入することが困難な場合は、意思を確認したうえで代筆し、世帯主の拇印を押してください。また代筆者は署名捺印をしてください。

保険年金課

1-1 第三者行為による被害届(PDF形式)
交通事故など、第三者(加害者)によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が全額負担すべきものですが、被害者の救済の観点から、市に届出をすることによって国民健康保険を使って治療が受けられます。国民健康保険を使って治療を受ける場合、市への届出が必要となります。
 ・第三者行為による被害届
 ・交通事故(自損事故)による被害届
 ・事故届

※制度や記載例などの詳しい内容はこちら(「交通事故にあったとき」のページに移ります。)
《届出に必要なもの》
・被保険者証
・認め印
・交通事故証明書
・第三者行為による被害届
世帯主及び被害者の個人番号
・本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)


第三者行為による
被害届


交通事故(自損事故)
による被害届

事故届

保険年金課

2-1 (医科・歯科・調剤)療養費支給申請書(PDF形式)
緊急の場合や旅行先などでやむを得ず保険証を持たずに治療を受けた場合や、社会保険資格喪失後に社会保険の保険証で医療機関等を受診した場合、医療費を全額自己負担することになりますが、窓口に申請し、審査で決定すれば自己負担分を除いた額が払い戻されます。
《届出に必要なもの》
・被保険者証
・申請書
・診療内容の明細書(レセプト)
・領収書
・認め印
・世帯主及び療養者の個人番号
・世帯主名義の口座が分かるもの
・本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)

保険年金課

2-2 (治療用装具)療養費支給申請書(PDF形式)
医師が必要と認めたコルセットなどの治療用装具をつくったとき、いったん全額自己負担となりますが、窓口に申請し、審査で決定すれば自己負担分を除いた額が払い戻されます。
《届出に必要なもの》
・被保険者証
・申請書
・医師の診断書又は意見書
・領収書
・認め印
・世帯主及び療養者の個人番号
・世帯主名義の口座が分かるもの
・本人確認書類(マイナンバーカード、免許証等)
※靴型装具については装着した写真を添付してください。

※領収証の日付は、医師の作成指示日と同日又はそれ以降の日付であることを確認してください。

保険年金課

3-1 葬祭費支給申請書(PDF形式)
被保険者が亡くなられた場合、葬儀を行った方(喪主)に対して葬祭費が支給されます。
《届出に必要なもの》
死亡を証明するもの
・葬儀を行った方および亡くなられた方の双方がわかるもの(会葬礼状,葬儀の領収証のコピー等)
・被保険者証
・葬儀を行った方の認め印
・葬儀を行った方の口座番号
・世帯主および葬儀を行った方の個人番号
・申請をされる方の身分証明ができるもの(マイナンバーカード、免許証等)

保険年金課

4-1 出産育児一時金支給申請書(PDF形式)
被保険者が出産したときに、1件42万円(産科医療補償制度未加入の場合は40万4千円※R4.1.1以降の出産については40万8千円)が申請により支給されます。
直接支払制度や受取代理制度を利用しない場合、医療機関へ支払い後、被保険者の世帯主が石岡市国民健康保険へ直接請求することができます。
※出産育児一時金の詳しい制度内容(直接支払制度や受取代理制度など)はこちら(「国保の給付」のページに移ります。)
《届出に必要なもの》
母子健康手帳、直接支払制度を利用していないことが分かる領収書(産科医療補償制度加入の有無が分かるもの)
死産,流産の場合は医師の証明書
被保険者証
認め印
世帯主の口座番号
世帯主の個人番号
申請をされる方の身分証明ができるもの(マイナンバーカード、免許証等)

保険年金課

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お問い合わせ

このページに関するお問い合わせは保険年金課です。

本庁舎 1階 〒315-8640 茨城県石岡市石岡一丁目1番地1

電話番号:0299-23-1111(代表) ファックス番号:0299-23-9817

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