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健康・福祉

新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集

新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集です。

※下記一覧の「形式」の各アイコンをクリックするとダウンロードできます。

様式の名称  ファイルの形式 委任状 提出先
 新型コロナワクチン接種券交付申請書 『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 不要

石岡保健センター
八郷保健センター

 住所地外接種届 『PDFのアイコン』の画像 『wordのアイコン』の画像  不要 石岡保健センター
八郷保健センター
新型コロナワクチン接種済証交付申請書 『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 必要 石岡保健センター
八郷保健センター
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
※渡航する予定がある方のみ【令和3年7月26日受付開始】
『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 必要 石岡保健センター
八郷保健センター
委任状 『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 石岡保健センター
八郷保健センター

原則として窓口での申請受付となります。
郵送申請をご希望の方は、各保健センターにご相談ください。

関連ファイルダウンロード

お問い合わせ

このページに関するお問い合わせは健康増進課です。

石岡保健センター 〒315-0027 茨城県石岡市杉並二丁目1番1号

電話番号:0299-24-1386 ファックス番号:0299-24-4638

お問い合わせフォーム

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