新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集
新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集です。
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| 様式の名称 | ファイルの形式 | 委任状 | 提出先 |
| 新型コロナワクチン接種券交付申請書 |   |
不要 |
石岡保健センター |
| 住所地外接種届 |  |
不要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 新型コロナワクチン接種済証交付申請書 | |
必要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 ※渡航する予定がある方のみ【令和3年7月26日受付開始】 |
|
必要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 委任状 | |
ー | 石岡保健センター 八郷保健センター |
原則として窓口での申請受付となります。
郵送申請をご希望の方は、各保健センターにご相談ください。
関連ファイルダウンロード
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（PDF）PDF形式／79.81KB
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（Excel）EXCEL形式／13.35KB
- 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（PDF）PDF形式／359.16KB
- 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）（Word)WORD形式／17.02KB
- 新型コロナワクチン接種済証交付申請書（PDF)PDF形式／59.37KB
- 新型コロナワクチン接種済証交付申請書（Excel）EXCEL形式／12.04KB
- 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（PDF)PDF形式／46.26KB
- 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（Excel）EXCEL形式／16.92KB
- 委任状（PDF）PDF形式／36.96KB
- 委任状（Excel)EXCEL形式／29.5KB
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お問い合わせ
このページに関するお問い合わせは健康増進課です。
石岡保健センター 〒315-0027 茨城県石岡市杉並二丁目1番1号
電話番号：0299-24-1386 ファックス番号：0299-24-4638
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