新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集
新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集です。
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| 様式の名称 | ファイルの形式 | 委任状 | 提出先 |
| 新型コロナワクチン接種券交付申請書 （1・2回目接種、小児接種、乳幼児接種対象の方） |
  |
不要 |
石岡保健センター |
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新型コロナワクチン接種券交付申請書 |
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不要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 住所地外接種届 | |
不要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 履歴開示申請書 （接種済証を紛失した方） |
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必要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 新型コロナワクチン接種済証交付申請書 （医療従事者や高齢者施設従事者等で接種記録書をお持ちの方） |
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必要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 ※海外渡航予定の方や国内で二次元コード付きの証明書を利用したい方 |
|
必要 | 石岡保健センター 八郷保健センター |
| 委任状 | |
ー | 石岡保健センター 八郷保健センター |
原則として窓口での申請受付となります。
郵送申請をご希望の方は、各保健センターにご相談ください。
関連ファイルダウンロード
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（１・２回目、小児、乳幼児接種対象の方）PDF形式／117.05KB
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（１・２回目、小児、乳幼児接種対象の方）EXCEL形式／17.09KB
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（オミクロン株対応ワクチン対象の方）PDF形式／575.86KB
- 新型コロナワクチン接種券交付申請書（オミクロン株対応ワクチン対象の方）WORD形式／24.99KB
- 住所地外接種券（新型コロナウイルス感染症）PDF形式／521.99KB
- 住所地外接種券（新型コロナウイルス感染症）WORD形式／17.59KB
- 履歴開示申請書PDF形式／60.1KB
- 履歴開示申請書EXCEL形式／28KB
- 新型コロナワクチン接種済証交付申請書（PDF)PDF形式／59.37KB
- 新型コロナワクチン接種済証交付申請書（Excel）EXCEL形式／12.04KB
- 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（PDF)PDF形式／92.92KB
- 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書（Excel）EXCEL形式／35.81KB
- 委任状（PDF）PDF形式／36.96KB
- 委任状（Excel)EXCEL形式／29.5KB
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お問い合わせ
このページに関するお問い合わせは健康増進課 新型コロナワクチンコールセンターです。
電話番号：0299-56-6066
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