新型コロナウイルス感染症(COVID-19)

新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集

新型コロナウイルスワクチン接種に係る様式集です。

※下記一覧の「形式」の各アイコンをクリックするとダウンロードできます。

様式の名称  ファイルの形式 委任状 提出先
 新型コロナワクチン接種券交付申請書1~3回目接種希望の方 『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 不要

石岡保健センター
八郷保健センター

 新型コロナワクチン接種券交付申請書4回目接種希望の方
または18歳以上60歳未満で基礎疾患等を有する方の申請

『PDFのアイコン』の画像 『wordのアイコン』の画像 不要

石岡保健センター
八郷保健センター

 住所地外接種届 『PDFのアイコン』の画像 『wordのアイコン』の画像 不要 石岡保健センター
八郷保健センター
履歴開示申請書
(接種済証を紛失した方)
『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 必要 石岡保健センター
八郷保健センター
新型コロナワクチン接種済証交付申請書
(医療従事者や高齢者施設従事者等で接種記録書をお持ちの方)
『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 必要 石岡保健センター
八郷保健センター
新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
※海外渡航予定の方や国内で二次元コード付きの証明書を利用したい方
『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 必要 石岡保健センター
八郷保健センター
委任状 『PDFのアイコン』の画像 『excelのアイコン』の画像 石岡保健センター
八郷保健センター

原則として窓口での申請受付となります。
郵送申請をご希望の方は、各保健センターにご相談ください。

お問い合わせ

このページに関するお問い合わせは健康増進課 新型コロナワクチンコールセンターです。

電話番号:0299-56-6066

アンケート

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