介護保険事業者向けの申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
（石岡市役所介護保険室または八郷総合支所市民窓口課まで）
※この申請書は、一般の方はご利用になれませんのでご注意ください。
※下記一覧のファイル名をクリックするとダウンロードできます。
介護保険事業者向け全般
（1）要介護・要支援認定資料の請求について（申請）
- 要介護・要支援認定資料の請求について（申請） [WORD形式／39.5KB]
（2）住宅改修費支給申請書（償還払い用）
- 申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式／66.5KB]
- 見積書 [EXCEL形式／12.83KB]
償還払い用の住宅改修費支給申請書です
- 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
- 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
- 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください
改修前
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前の写真
- 見積書
- 承諾書
改修後
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前・後の写真
- 見積書
- 承諾書
- 領収書
（3）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）
- 申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式／54KB]
- 見積書 [EXCEL形式／12.83KB]
受領委任払い用の住宅改修費支給申請書です
- 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
- 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
- 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください
改修前
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前の写真
- 見積書
- 承諾書
改修後
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前・後の写真
- 見積書
- 承諾書
- 領収書
- 請求書
（4）福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書
- 福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書 [EXCEL形式／16.61KB]
（5）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
- 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） [WORD形式／43KB]
償還払い用の福祉用具購入費支給申請書です
（6）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
- 福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） [EXCEL形式／47KB]
（7）介護保険施設入所・退所連絡票
-
介護保険施設入所・退所連絡票 [WORD形式／41.5KB]
（8）介護給付過誤申立依頼書
- 介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式／22.54KB]
（9）介護サービス・総合事業 事業所の指定（変更・更新・新規）と加算（処遇改善加算以外）
指定内容や加算内容の変更や、更新時に必要な書類です。
介護サービス事業所は(1)、(3)、(5)、(7) 総合事業事業所は(2)、(4)、(6)、(7)を使用します。
- (1)【居宅・地域密着】厚生労働大臣が定める様式（指定届） [EXCEL形式／302.81KB]
- (2)【総合事業】厚生労働大臣が定める様式（指定届） [EXCEL形式／128KB]
- (3)【添付書類 標準様式】居宅・地域密着（指定届） [ZIP形式／1.48MB]
- (4)【添付書類 標準様式】総合事業（指定） [ZIP形式／261.66KB]
- (5)【チェックリスト】居宅・地域密着（指定） [ZIP形式／163.27KB]
- (6)【チェックリスト】総合事業（指定） [ZIP形式／25.95KB]
- (7)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（全サービス分）[EXCEL形式／1017.11KB]
（10）介護職員等特定処遇改善加算
- 令和6年度以降については、「介護職員等処遇改善加算等処遇改善計画書の提出」をご確認ください。
居宅介護事業所
（1）居宅サービス計画作成依頼届出書
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[WORD形式／51KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDF形式／99KB]
（2）居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能用）
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）[EXCEL形式／39KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用） [PDF形式／101.93KB]
（3）居宅サービス計画作成依頼停止届出書
- 居宅サービス計画作成依頼停止届出書[WORD形式／49KB]
- 居宅サービス計画作成依頼停止届出書 [PDF形式／79.38KB]
（4）同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート
- 同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート [WORD形式／51KB]
（5）短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書
- 短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書 [WORD形式／51.5KB]
（6）介護給付過誤申立依頼書
- 介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式／22.54KB]
（7）介護予防ケアマネジメント業務委託請求書
- 令和6年4月分から請求書が変わります。※令和6年3月分までは従来の請求書を使用してください。
≪令和6年4月分から請求する場合≫
介護予防ケアマネジメント請求書一式（R6.4～）[EXCEL形式／66KB]
≪令和6年3月分までを請求する場合≫※令和6年3月実績分を請求する場合はこちらを使用
介護予防ケアマネジメント請求書一式（～R6.3） [EXCEL形式／26KB]
（8）介護予防支援業務委託請求書
- 令和6年4月分から請求書が変わります。※令和6年3月分までは従来の請求書を使用してください。
≪令和6年4月分から請求する場合≫
介護予防支援請求書一式（R6.4～） [EXCEL形式／27KB]]
≪令和6年3月分までを請求する場合≫※令和6年3月実績分を請求する場合はこちらを使用
介護予防支援請求書一式（～R6.3） [EXCEL形式／26KB]
（9） 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（提出用 兼 保存用）
- 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（提出用 兼 保存用） [EXCEL形式／143.6KB]
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