介護保険事業者向けの申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
(石岡市役所介護保険室または八郷総合支所市民窓口課まで)
※この申請書は、一般の方はご利用になれませんのでご注意ください。
※下記一覧のファイル名をクリックするとダウンロードできます。
介護保険事業者向け全般
(1)要介護・要支援認定資料の請求について(申請)
- 要介護・要支援認定資料の請求について(申請) [WORD形式/39.5KB]
(2)住宅改修費支給申請書(償還払い用)
- 申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式/66.5KB]
- 見積書 [EXCEL形式/12.83KB]
償還払い用の住宅改修費支給申請書です
- 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
- 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
- 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください
改修前
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前の写真
- 見積書
- 承諾書
改修後
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前・後の写真
- 見積書
- 承諾書
- 領収書
(3)住宅改修費支給申請書(受領委任払い用)
- 申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式/54KB]
- 見積書 [EXCEL形式/12.83KB]
受領委任払い用の住宅改修費支給申請書です
- 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
- 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
- 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください
改修前
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前の写真
- 見積書
- 承諾書
改修後
- 申請書
- 理由書
- 平面図
- 改修前・後の写真
- 見積書
- 承諾書
- 領収書
- 請求書
(4)福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書
- 福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書 [EXCEL形式/16.61KB]
(5)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)
- 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) [WORD形式/43KB]
償還払い用の福祉用具購入費支給申請書です
(6)福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用)
- 福祉用具購入費支給申請書(受領委任払い用) [EXCEL形式/47KB]
(7)介護保険施設入所・退所連絡票
-
介護保険施設入所・退所連絡票 [WORD形式/41.5KB]
(8)介護給付過誤申立依頼書
- 介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式/22.54KB]
(9)介護職員等特定処遇改善加算
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 [EXCEL形式/259.47KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [EXCEL形式/55.63KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [EXCEL形式/207.71KB]
(10)介護職員等特定処遇改善加算(地域密着)
- 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書 [EXCEL形式/259.47KB]
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着) [EXCEL形式/22.86KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着) [EXCEL形式/78.74KB]
居宅介護事業所
(1)居宅サービス計画作成依頼届出書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[WORD形式/51KB]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 [PDF形式/99KB]
(2)居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能用)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型用)[EXCEL形式/39KB]
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型用) [PDF形式/101.93KB]
(3)居宅サービス計画作成依頼停止届出書
- 居宅サービス計画作成依頼停止届出書[WORD形式/49KB]
- 居宅サービス計画作成依頼停止届出書 [PDF形式/79.38KB]
(4)同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート
- 同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート [WORD形式/51KB]
(5)短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書
- 短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書 [WORD形式/51.5KB]
(6)介護給付過誤申立依頼書
- 介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式/22.54KB]
(7)介護予防ケアマネジメント業務委託請求書
- 介護予防ケアマネジメント業務委託請求書 [EXCEL形式/35KB]
(8)介護予防サービス計画作成報告書及び請求明細書
- 介護予防サービス計画作成報告書及び請求明細書 [EXCEL形式/30.5KB]
(9) 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート(提出用 兼 保存用)
- 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート(提出用 兼 保存用) [EXCEL形式/143.6KB]
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