介護保険室関係（介護保険事業者向け申請書）

介護保険事業者向けの申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
（石岡市役所介護保険室または八郷総合支所市民窓口課まで）

※この申請書は、一般の方はご利用になれませんのでご注意ください。

※下記一覧のファイル名をクリックするとダウンロードできます。

介護保険事業者向け全般

（1）要介護・要支援認定資料の請求について（申請）

（2）住宅改修費支給申請書（償還払い用）

償還払い用の住宅改修費支給申請書です

  • 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
  • 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
  • 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください

改修前

  1. 申請書
  2. 理由書
  3. 平面図
  4. 改修前の写真
  5. 見積書
  6. 承諾書

改修後

  1. 申請書
  2. 理由書
  3. 平面図
  4. 改修前・後の写真
  5. 見積書
  6. 承諾書
  7. 領収書

（3）住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

受領委任払い用の住宅改修費支給申請書です

  • 申請にあたっては、改修工事前及び改修工事後の両方において、介護保険室へ下記書類の提出が必要です
  • 理由書の作成は、ケアマネジャーや福祉住環境コーディネーター2級以上などの有資格者が作成してください
  • 住宅の所有者が被保険者と異なる場合は、承諾書を添付してください

改修前

  1. 申請書
  2. 理由書
  3. 平面図
  4. 改修前の写真
  5. 見積書
  6. 承諾書

改修後

  1. 申請書
  2. 理由書
  3. 平面図
  4. 改修前・後の写真
  5. 見積書
  6. 承諾書
  7. 領収書
  8. 請求書

（4）福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書

（5）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）

償還払い用の福祉用具購入費支給申請書です

（6）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

（7）介護保険施設入所・退所連絡票

（8）介護給付過誤申立依頼書

（9）介護職員等特定処遇改善加算

（10）介護職員等特定処遇改善加算（地域密着）

居宅介護事業所

（1）居宅サービス計画作成依頼届出書

（2）居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能用）

（3）居宅サービス計画作成依頼停止届出書

（4）同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート

（5）短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書

（6）介護給付過誤申立依頼書

（7）介護予防ケアマネジメント業務委託請求書

（8）介護予防サービス計画作成報告書及び請求明細書

（9） 居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（提出用 兼 保存用）

お問い合わせ先

介護保険室

 

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このページの内容に関するお問い合わせ先

介護保険室

本庁舎　1階

〒315-8640 茨城県石岡市石岡一丁目1番地1

電話番号：（代表）0299-23-1111（直通）0299-23-7327

ファクス番号：0299-27-5835

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  • 【更新日】2013年8月7日
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