介護保険サービス事業者向けの申請書ダウンロードコーナーです。各種申請にお使い下さい。
（石岡市役所介護保険課または八郷総合支所市民窓口課まで）
申請者（事業者）のマイナンバーカードを利用して、ぴったりサービスから電子申請をすることができます。
※この申請書は、一般の方はご利用になれませんのでご注意ください。
※下記一覧のファイル名をクリックするとダウンロードできます。
介護保険サービス事業者向け全般
要介護・要支援認定資料の請求について（申請）
要介護・要支援認定資料の請求について（申請） [WORD形式／39.5KB]
資料の交付には「居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書」「介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書※」、「介護保険施設入所・退所連絡票」等の届けが必要です。※介護予防支援の指定を受けている事業者のみ
申請書提出方法：本庁介護保険課、八郷総合支所市民窓口課、郵送 ※FAX不可、本庁窓口のみ即日発行します。
介護保険施設入所・退所連絡票
介護保険施設入所・退所連絡票 [WORD形式／41.5KB]
介護給付過誤申立依頼書
介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式／22.54KB]
事業所の指定（変更・更新・新規）と加算
指定内容や加算内容の変更や、更新時に必要な書類です。
指定申請に関するガイドライン（必ず読んで下さい）
2【厚労省ガイドライン】指定申請等に係る自治体提出文書の簡素化・標準化ガイドライン（R6.3月）
提出期日
指定変更：変更のあった日から10日以内
指定更新：更新案内通知に記載されている期日まで（指定有効期間終了日の約1か月前）
新規指定：事前に介護保険課へ相談ください。（遅くとも指定希望月の約2か月前）
指定廃止：事前に介護保険課へ相談ください。（遅くとも指定日の約2か月前）
加算：変更・新規取得に関わらず、算定月の前月15日まで
様式
地域密着型サービス・居宅介護支援事業所
変更は(1)（2）、更新は(1)～(3)、新規は(1)～(4)、給付費算定届は(4)を使用します。
(1)【居宅・地域密着】厚生労働大臣が定める様式（指定届） [EXCEL形式／302.81KB]
(2)【添付書類 標準様式】居宅・地域密着（指定届） [ZIP形式／1.48MB]
(3)【チェックリスト】居宅・地域密着（指定） [ZIP形式／163.27KB]
(4)（居宅・地域密着のみR7.4.1～ ）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・介護給付費算定に係る体制状況一覧 [EXCEL形式／1.9MB]
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業所
変更は(1)（2）、更新は(1)～(3)、新規は(1)～(4)、事業費算定届は(4)を使用します。
(1)【総合事業】厚生労働大臣が定める様式（指定届） [EXCEL形式／128KB]
(2)【添付書類 標準様式】総合事業 （指定） [ZIP形式／261.66KB]
(3)【チェックリスト】総合事業（指定） [ZIP形式／25.95KB]
(4)（総合事業のみＲ7.4.1～ ）介護予防・日常生活総合支援事業事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧 [EXCEL形式／170KB]
介護職員等処遇改善加算（計画書・実績報告）
令和7年度 介護職員等処遇改善加算 計画書・補助金について
厚生労働省ホームページにて、介護職員等処遇改善加算の算定方法や、様式が示されました。
〇提出期限
4月1日まで（介護保険課に連絡のうえ、4月15日まで延長可）
〇提出物
（1）と（2）もしくは（2-1）
※他の介護給付等算定届と一緒に提出することもできます。別々に提出する場合は、それぞれに（1）を添付してください。
(1)（総合事業のみＲ7.4.1～ ）介護予防・日常生活総合支援事業事業費算定に係る体制等に関する届出書・体制状況一覧 [EXCEL形式／170KB]
(2)別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式） [EXCEL形式／552.86KB]
(2-1)【2000行】別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式） [EXCEL形式／4.16MB]
【記入例（加算）】別紙様式2（補助金・加算計画書一体化様式） [EXCEL形式／566.14KB]
〇提出先
「介護職員等処遇改善加算計画書」：指定権者（居宅・地域密着は石岡市）
「介護人材確保・職場環境改善等事業計画書」：茨城県（事業所の所在地の都道府県）
〇通知等
介護職員等処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について（令和7年度分） [PDF形式／846.42KB]
茨城県のホームページ：介護職員等処遇改善加算等計画書について／茨城県
※令和6年度実績報告については、 （準備中） をご確認ください。
居宅介護支援事業所・（看護）小規模多機能型居宅介護事業所
居宅サービス計画作成依頼届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[WORD形式／51KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDF形式／99KB]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [WORD形式／81.5KB]※介護予防支援の指定を受けた事業者のみ
居宅サービス計画作成依頼届出書（（看護）小規模多機能用）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用）[EXCEL形式／39KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型用） [PDF形式／101.93KB]
居宅サービス計画作成依頼停止届出書
居宅サービス計画作成依頼停止届出書[WORD形式／49KB]
居宅サービス計画作成依頼停止届出書 [PDF形式／79.38KB]
住宅改修費支給申請書（償還払い用）
申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式／66.5KB]
見積書 [EXCEL形式／12.83KB]
委任状（支払先が本人と異なる場合にご提出ください。）
住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）
申請書・理由書・承諾書 [EXCEL形式／54KB]
見積書 [EXCEL形式／12.83KB]
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） [WORD形式／43KB]
委任状（支払先が本人と異なる場合にご提出ください。）
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） [EXCEL形式／47KB]
福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書
貸与の対象（原則）とならない福祉用具貸与については、「軽度者に対する福祉用具の貸与について（平成29年11月16日付事務連絡）」を確認してください。
福祉用具貸与及び予防福祉用具貸与に係る申立書 [EXCEL形式／16.61KB]
同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート
同居家族等がいる場合の生活援助算定確認シート [WORD形式／51KB]
短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書
短期入所サービス要介護認定等の有効期間の半数超利用の届出書 [WORD形式／51.5KB]
介護給付過誤申立依頼書
介護給付過誤申立依頼書 [WORD形式／22.54KB]
居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（提出用 兼 保存用）
居宅介護支援費の算定に係る特定事業所集中減算チェックシート（提出用 兼 保存用） [EXCEL形式／143.6KB]
介護予防ケアマネジメント業務委託請求書
【令和7年4月実績分からの請求書】
【令和7年3月実績分までの請求書】
介護予防ケアマネジメント請求書一式（～R7.3）[EXCEL形式／66KB]
介護予防支援業務委託請求書
【令和7年4月実績分からの請求書】
【令和7年3月実績分までの請求書】
介護予防支援請求書一式（～R7.3） [EXCEL形式／27KB]]
お問い合わせ先
介護保険課（要介護認定・事業所指定・給付（介護予防ケアマネジメントを除く））
地域包括支援センター（介護予防ケアマネジメント、介護予防支援業務委託）
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